สร้างใบแจ้งซ่อม   

 ชื่อผู้แจ้ง  ความเร่งด่วน
 วันเดือนปี  ปัญหา
 เวลา  เรื่อง
 เบอร์ติดต่อ
 
 หน่วยงานรับเรื่อง
 
 หน่วยงานผู้แจ้งบริการ  
 รหัสสถานพยาบาล5หลัก  
 รายละเอียดเพิ่มเติม